Reporte de Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional.

Institución
Caja de Seguro Social.
Departamento
Trámite para Asegurados
La información solicitada deberá ser registrada en su totalidad escrita a máquina o bien con letra en tinta de bolígrafo, sin borrones ni datos sobrepuestos. Este documento deberá presentarse en original y tres (3) copias en las Agencias Administrativas de la Caja de Seguro Social a nivel nacional. Deberá ser firmado por la persona que aparece en los registros de la Caja de Seguro Social como responsable de reportar el riesgo por parte de la empresa, o por el trabajador en caso de que ésta se niegue a llenarlo.
¿Qué necesito?
Básicos
Incapacidad.
Incapacidad original y una copia sin tachones, borrones o datos sobrepuestos. El empleados debe llenar la información correspondiente a la firma autorizada del empleados o representante legal, cédula, cargo, dirección y teléfono del empleador, fecha y teléfono del asegurado.
Si la incapacidad es de clínica u hospital privado, debe ser homologada en cualquier Policlínica u Hospital de la Caja de Seguro Social.
Copia de cedula y carné de Seguro Social (solo para empleados del Estado) .
Si es empleado público del Gobierno Central- presentar resuelto o exclusión de planilla por Riesgos Profesionales.
Confeccionar desglose de salario de los tres meses anteriores a la fecha del accidente.
Si se trata de accidente de tránsito, debe adjuntar copia de la boleta de tránsito o del Parte de Tránsito.
Notas aclaratorias para sustentar según sea el accidente (accidente fuera del área de trabajo, días libres, en turnos rotativos u horarios especiales).
Observación
DATOS IMPORTANTES DEL FORMULARIO
 
• Datos del asegurado.
• Información laboral.
• Datos de la empresa.
• Horario de trabajo.
• Datos de inscripción (Prima de riesgos y tipo de empresa).
• Testigos del accidente (si hubieren).
• Datos de la persona responsable de reportar el riesgo.
Dirección y Horario de atención
Dirección




Edificio Bolivar puerta 102 - Departamento de Riesgos Profesional.
Agencia en el interior de la República, según corresponde, de acuerdo a la ubicación geográfica en que opere.


Telefono:

Centro de Contactos 800-0277



 
Horario de atención
Lunes - Viernes: 8:00 am-4:00 pm